AMS专栏重型颅脑外伤合并2型糖尿病 [复制链接]

糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、外科手术、外伤、烧伤、癌症等是ICU患者感染侵袭性真菌病（IFD）的高危因素。与其他科室相比，ICU患者最突出的特点是解剖生理屏障完整性的破坏。屏障破坏使得定植念珠菌更容易发生入侵，转化为感染。ICU患者IFD以念珠菌为主且感染后患者死亡率高，延迟治疗可导致患者死亡率显著上升。因此，当疑似或确认念珠菌感染时，应刻不容缓开始抗感染治疗。现分享一例重型颅脑外伤合并2型糖尿病患者真菌感染的治疗。

患者，男，62岁，因“外伤后神志不清伴呕吐2小时”入院。入院诊断为：重型颅脑外伤，创伤性硬膜下出血，创伤性蛛网膜下出血，脑疝，脑挫伤。患者既往有血糖升高史，近两年来出现“三多一少”症状，未予正规监测，从未药物治疗。此次因车祸入院，脑出血量多，病程中出现呕吐，呕吐物为胃内容物，且伴有剧烈酸臭气味。

入院查体

神志不清，双瞳孔不等大，右侧直径4mm，左侧3mm，对光反射消失，外耳道活动性出血，颈软，腹软，脊柱四肢无畸形，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT提示：右侧额颞部硬膜下血肿，左侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下出血，脑疝形成。

患者急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室外引流术，术后因病情危重转入ICU抢救治疗。入科后予心电监护、有创机械通气、抗感染、脱水、脑保护、促醒、止血、维持内环境稳定及防治相关并发症等综合治疗，并动态监测患者各项指标。患者血糖入院时达：25.0mmol/L，糖化血红蛋白：13.6%，立即予胰岛素泵控制血糖，使血糖波动在8-10mmol/L，监测血糖频率Q2H。

入科后第二天患者出现发热，最高体温：38.0℃，每天留取痰培养送检，初始抗生素为头孢噻利2g，Q12H静滴。但患者仍有发热，体温波动在37.4-39.2℃，且患者呼出气味仍呈明显酸臭味，予加强人工气道管理，适时吸痰，适当予物理降温等退热处理。三天后痰培养结果报告示白色念珠菌，随即查血G试验，并在当天行经皮气管切开术，留置人工气管切开套管，利于气道管理。随后G试验结果示阳性，结合患者多次痰培养结果提示为念珠菌及酵母菌，在入院第5天加用卡泊芬净抗真菌治疗，加强人工气道管理。卡泊芬净第一天为70mg，第二天开始50mg，QD静滴，持续使用16天。抗真菌治疗后第10天痰培养结果转为阴性或提示正常菌群生长，第14天血G试验结果为阴性，痰培养连续5天未检测出真菌后予停止卡泊芬净治疗。抗真菌期间患者体温逐渐下降，后5天体温正常。病程中监测肝肾功能均正常，停用抗真菌药物后患者体温均正常。患者入院第26天恢复神志，第30天出院时，体温及各项感染指标均已恢复正常。

CT影像学检查可见真菌感染征象

降钙素原明显升高，痰培养提示白色念珠菌感染

治疗体会

1.感染是糖尿病患者最常见的并发症和重要的死亡原因。研究显示，糖尿病患者发生肺部感染的风险是健康人群的2倍，肺部感染约占糖尿病合并感染的50%。糖尿病患者合并肺部感染最常见的病原体是革兰阴性杆菌，合并侵袭性真菌病的发病率较低，但预后差，病死率高，并且我国糖尿病患者的绝对数量大，因此研究糖尿病患者合并侵袭性真菌病的影响具有重要意义。目前针对糖尿病与肺念珠菌病关系的研究并不多，施毅等明确提出合并糖尿病等基础疾病是肺念珠菌病的高危因素，国外一项对于ICU患者念珠菌血症的研究结果提示，糖尿病是其发病的重要因素，而念珠菌血症播散至肺部可引起继发性肺念珠菌病。高血糖的导致肺部真菌感染的可能机制为血糖升高一方面为真菌的生长创造了合适的环境，另一方面增高了血浆渗透压，使免疫细胞杀菌能力减弱，削弱机体免疫力。因此在对本病例治疗时，尤其是初始治疗时，我们即对血糖进行了严格管理，使血糖控制在8mmol/左右的区间内，这对控制感染起到了一定作用。

2.患者原发病为重型颅脑外伤，脑出血，昏迷程度深，处于长期卧床状态，气管廓清能力差，短时间内患者无法自主咳嗽咳痰，所以本病例肺部感染控制难度大，时间长。因此对于本病例，在早期行气管切开术，加强人工气道管理，适时、充分吸痰，利于肺部感染的控制。而且早期气管切开对于颅脑外伤和脑出血患者来说可以更好地保障治疗效果,改善患者神经功能缺损状态,利于患者及早康复。

3.侵袭性肺部真菌感染属于临床常见病，好发于老年人与重症监护病房患者，临床研究发现，侵袭性肺部真菌感染最常见的病原菌有念珠菌、曲霉菌等，特别是侵袭性念珠菌感染患者死亡率高达30～60%，而念珠菌血症死亡率高达45～75%。本病例肺部真菌感染的高危因素多，病情危重，多种不利因素叠加导致治疗难度大，因此在抗真菌治疗时机上的把握相当关键。卡泊芬净是棘白菌素类抗物，其可以抑制真菌细胞壁中的多糖及葡聚糖的合成，抑制真菌细胞壁葡聚糖的合成，致使细胞壁发育不佳，从而使真菌胞壁缺失，导致水分吸入胞内，促使细胞膨胀破裂而死亡。同时，卡泊芬净具有独特的药理机制，其与其它药物之间的交叉副作用较少，并与其它抗菌药物的合成没有明显的交叉耐药性，具有高效的抗菌特点，且用药安全性较高。本病例结合患者病情特点及临床使用过程中的实际情况，结合其他感染指标，适当延长了卡泊芬净的治疗疗程，但并未出现加重患者病情或产生不良反应等情况的发生，患者症状和体征均逐渐改善，取得了显著的治疗效果。因此，在复杂重症感染病例中，尤其是在基础情况差，合并症多，高危因素较多的肺部真菌感染病例中，早期使用卡泊芬净抗真菌治疗，能使此类患者获益，值得推广应用。

供稿/审校：赵云峰医生

医院ICU

专家述评

侵袭性肺念珠菌病的诊断分为拟诊诊断、临床诊断、确认诊断。该病例特点：1、具有念珠菌感染的危险因素，如使用抗生素、气管插管等破坏了生理屏障等。2、具有念珠菌感染的临床特征，如患者经抗生素治疗后仍有发热、痰多、胸部CT有新出现的病灶等。3、具有微生物学非确诊检查结果，如多次痰培养示念珠菌、血G试验阳性等。综上所述，此病例临床诊断侵袭性肺念珠菌病是成立的。对于侵袭性肺念珠菌病危重症患者，我国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐棘白菌素类药物。由于卡泊芬净独特的药理机制，其副作用及与其它药物相互作用少，安全性好，获得临床青睐。抗真菌治疗的疗程一般持续至临床症状消失，或痰真菌培养连续2次阴性，或肺部病灶大部分吸收。该患者在体温正常，痰量明显减少，连续5次痰真菌培养阴性的情况下停用抗真菌治疗，且停药后病情稳定，足以说明该患者使用卡泊芬净16天的疗程是准确的、合适的。该患者治疗过程中使用多种药物，卡泊芬净使用达16天，但病程中监测肝肾功能等指标正常，足见其临床使用安全性高，而且使用方便，值得临床推广使用。